南方周末<br/><br/>记者 叶飙 范承刚 南方周末特约撰稿 邵世伟 南方周末实习生 金幼文 王胜男 藏瑾<br/><br/>发自：上海、北京、广州<br/><br/>[mgleft=50]编者按<br/><br/>自2012年3月哈医大一附院实习医生王浩遇袭以来，医生群体第一次对伤医事件集体发声。在对多位知名医生、医院与医疗系统管理人员的采访中，南方周末记者发现，表达悲哀与愤怒的同时，这些医疗界资深人士仍然保持了可贵的冷静思考。他们并未将怒火简单地指向“低素质患者”或“不专业媒体”，更不愿增加社会群体间的戒备与对立。“变革刻不容缓”，才是业界精英们的共识。只有补齐医保“欠账”、公平合理分配医疗资源、完善医疗纠纷仲裁机制、改革医疗价格体系，医患互信才具备可能。以此为开端切实推进医疗改革，就是医生逆袭真正的价值所在。<br/><br/>有医生表示，甚至亲友对医生的处境也缺乏了解，“伤心只在我们圈子里头”。<br/><br/>80%的医患纠纷不是因为医疗差错，而是沟通问题。沟通问题源于不信任，而“医疗价格体系不改革，信任永远建立不起来”。<br/><br/>碰到砸锅卖铁来治病的，医生越来越不敢接。“只要因病致穷的风险笼罩于医患关系之上，尖锐矛盾就难以消除”。<br/><br/>一家著名医院院长的讲话在全国同行中流传：伤医事件不仅关涉医患关系，更是整个社会丧失道德与法律意识、互相仇视的必然结果。<br/><br/>连过道都挤满了人。11月5日傍晚，上海中山医院中山大讲堂的一百多个座位已应付不了医护人员们的热情。自从题为《防身意识与防身技巧》的讲座贴出海报，爆棚就在意料之中。<br/><br/>同一天，上海华山医院也邀请了宝山公安分局的教官，培训面对暴力侵害如何自卫。<br/><br/>中山医院活动的主讲人是位跆拳道黑带选手，自我介绍时的一张飞腿照赢得了全场欢呼、鼓掌，仿佛仍在释放过去两周的愤怒与不安。<br/><br/>“要发出声音”<br/><br/>“已经到了一呼百应的时候，不在乎谁组织了，水到渠成。”<br/><br/>[/mgleft]<br/><br/>10月30日是中山医院巴林特小组两周一次的常规活动日。<br/><br/>巴林特小组是一种由匈牙利医生巴林特创立的、训练医生处理医患关系的方法。小组由8至12人组成，一位医生先报出自己经历的案例，组员们表达观点、感受，形成对医患关系的新认识。<br/><br/>这种方法2009年被引入中山医院，参与者数量近年突破上限，多时达五六十人，只能组织“金鱼缸小组”（8至12人讨论，其余人担任外围观察员）来承载。<br/><br/>温岭杀医事件后，组长、心理医生陈华临时改变了活动方式，以“医路的爱与哀愁”为主题，请同事们谈感受。<br/><br/>“不能继续沉浸在负面情绪中，要发出声音，让社会明白医生的想法。”多位同事提到。一位同事大胆提议，可不可以以巴林特小组名义组织个默哀？<br/><br/>起初，陈华担心默哀超越了常规的形式，细想又觉得，这或许有利于纾解两年来积累的情绪，“被伤害的的确是我们的同伴，也是为这个行业默哀”。<br/><br/>第二天上午8点半，百余位医护人员陆续来到了院内的孙中山像前，自发排了队，度过静默的3分钟。<br/><br/>默哀同一天还出现在浙江、广东、湖南、北京等地多家医院。在各地由医生组织的默哀中，“拒绝暴力”、“医院暴力零容忍”等字眼频频见诸横幅。当医生们不约而同地举起横幅时，一封带有这些呼吁的公开信也正在他们之间传播。<br/><br/>医学界网站总编辑陈奇锐没预料到公开信会引来这么大反响。他2012年初创办了这家关注医疗卫生领域的专业性网站，还在努力拓展影响力。王浩遇刺以来，网站对每一次伤医事件都予以关注，事态却并未好转。陈奇锐并不讳言其中疲劳感，他期待做一件“真正产生影响的事”。<br/><br/>10月28日傍晚，陈奇锐和同事拟出公开信草稿，共含6条意见，呼吁彻底推进医改、依法处理肇事者、推行医院暴力零容忍。公开信被发给了十余位相对具有代表性的医生，希望得到10份联署、发起倡议。1个多小时后，他们就完成了任务。<br/><br/>联署在以让陈奇锐惊讶的速度进行。“医生群体的性格总体来说是保守克制的。”陈奇锐说。<br/><br/>47岁的宋冬雷是10位发起者之一。这位原华山医院神经外科主任医师曾为赵本山的手术执刀，现在转投民营的德济医院任院长，感受着体制内外的不同。他将联署获得的响应比作“干柴碰上烈火”。<br/><br/>“大家感觉底线受到了威胁，肯定要爆发，已经到了一呼百应的时候，不在乎谁组织了，水到渠成。”宋冬雷回忆，此前有伤医事件发生，同行们也会在碰面时讨论，或通过微博、微信表达愤慨，但未曾有集体行动。医生们希望医师协会、医学会能有些动作，更希望公安部门能采取有力措施，但情况始终未见起色。2013年，仅见诸报道的伤医案件已有20起。10月下旬医疗暴力事件更是连续发生。<br/><br/>参与医疗纠纷处理近20年的李惠娟律师认为，医生被杀的随机化是从2012年哈医大实习医生王浩被杀事件开始的，“近两年过去只有恶化没有改善”。<br/><br/>6年前，陈静瑜担任十一届全国人大代表，听政府工作报告提到“将对医疗卫生加大投入、推进医改”时，深受鼓舞；6年后，他认为改革并无实质性进展，医患矛盾日趋加重。<br/><br/>在中山医院巴林特小组活动中，曾有位女医生痛苦地表示，亲友对医生的处境缺乏了解，自己感觉很受伤害，“伤心只在我们自己圈子里头”。<br/><br/>没有沟通就用棍棒<br/><br/>女医生相约买了甩棍，时刻揣在兜里。同仁医院则在诊室备起了辣椒水。<br/><br/>十位医生的公开信发出那天，北大肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任顾晋照常开始门诊。进来一位东北病人，先是一鞠躬，声音也带颤抖，“已经等了两个星期，终于见到医生您啦！”<br/><br/>温岭的阴霾还未散去，“有这样的待遇”，让这位身兼全国人大代表、北京市医管局副局长的医生有点不知所措。在接连的伤医事件后，对医患关系改善持悲观态度的顾晋一直选择面向大门坐诊，“害怕一转身，就被刀砍”。<br/><br/>这样的不安弥漫于医生之间。讲解防身术的黑带选手将中山医院医护人员遇到的攻击特点总结为“突发性”与“围攻性”，当他示范讲解保持距离、直视对方双眼和近身拆挡动作时，不少医生举起手机，拍照记录。<br/><br/>曾经的受害者、北京航天总医院医生赵立众感受到的不安或许最为强烈。2012年4月，他被一位病人刺成重伤，凶手同天还割断了北京大学人民医院一位医生的颈静脉。从昏迷中醒来的赵立众发现，恐惧与不安在医院迅速蔓延，推车的护工辞了职，一些女医生则相约买了甩棍，时刻揣在兜里。同仁医院则在诊室备起了辣椒水。<br/><br/>干了15年急诊的赵立众在伤愈后继续门诊工作，但不安和彷徨时常袭来。他告诉南方周末记者，院里这一年多又有四五位医生被打，而他每次出诊都焦虑恐惧，头发白了一半。<br/><br/>在哈尔滨，不到一个月前还有患者家属在王浩遇刺身亡的医院闹事，“他们大喊‘你们这些医生就该杀’”。<br/><br/>在包头，2013年1月被砍死的包钢医院医生朱玉飞仍如阴影，笼罩在医护人员头顶。“医生们现在都恐惧患者，对方音量一大马上就要道歉。”朱玉飞的实习老师王红霞（化名）说。接到急诊电话后，医生们不再像从前那样第一时间赶赴现场，先要反复核实对方是否有恶意。<br/><br/>“这样最终受害的还是患者。”从医二十余年的王红霞觉得现在是自己职业生涯中最疲惫的时期，“每天只想着平平安安下班就知足了”。<br/><br/>绝望之下王红霞还开始劝说自己的学生们离开这个行业，“我告诉他们，老师这辈子就这样了，你们有本事的话趁早做别的去吧。”<br/><br/>“以前至少医生还是比较信任病人的，现在也不敢信了。”宋冬雷称，医患矛盾一半归结于信任问题。<br/><br/>信任的崩塌要追溯到上世纪。北京同仁医院心外科主任医师吴明营说，1985年毕业后的几年，医生不参与任何经济事务，医患关系简单。<br/><br/>到了上世纪90年代，快速市场化的医院逐渐失去了患者的信任。<br/><br/>在宋冬雷看来，医疗价格体系是其中关键，“政府投入公立医院最多20%，我们的公立医院其实都是‘私立医院’，政府又不肯抬高医疗服务价格，市场有自动的调节机制，患者就什么事都怀疑你拿回扣。”<br/><br/>“医疗价格体系不改革，信任永远建立不起来；没有信任，沟通就很麻烦了。”宋冬雷说。<br/><br/>沟通恰恰是顾晋眼中的医患关系关键词。作为医管局副局长，他曾对医疗纠纷做过系统调研，发现80%的医患纠纷不是医疗差错，而是沟通问题。<br/><br/>在国外执业的同学告诉宋冬雷，国外有些地方有规定，每位患者的诊疗时间必须在20分钟以上，否则医生将被投诉。考虑到详细说明病情所需的时间，他将之视为一项合理规定，但在人声鼎沸的中国三甲医院里，这几乎只能是美好愿望。有受访者称，医院一位女教授因为实在看不了太多病人，没有答应给一个男士加号，被辱骂了二十多分钟。<br/><br/>在沟通不充足、信任难以建立的情况下，实用主义倒是成了“最优”选择。<br/><br/>律师李惠娟一直坚持为医患双方开办讲座，近年来，讲座内容从教导医生们应对患者实行人文关怀、患者应更加信任医生逐步贴近“现实”——医生要尽量避免靠近门及背对门而坐，以免第一时间被杀害；诊疗时要注意患者精神状态，发现异常后要在不刺激对方的情况下尽快采取措施。<br/><br/>到了最近两周，医生们已开始直接向李惠娟咨询防身方法。<br/><br/>自保策略<br/><br/>碰到砸锅卖铁来看病的，往往不敢接。<br/><br/>对立情绪的新一轮涌动下，医院的反制举措也成为关注焦点。<br/><br/>有网友在微博发布消息称，浙江一家医院的护士被病人打了耳光，其他护士静坐示威，打人者最终遭公安严处，医院则将其病历号、住院号群发所有医生，拉入黑名单。<br/><br/>这则看起来“大快人心”的消息引来了各种评论。有评论质疑，“公立医院是否有权力剥夺该患者未来的就医权？”也有不少医生为强硬的举措叫好。<br/><br/>中国最资深的医疗专家们也已经被一连串同行遭遇的血案震动。11月初，国内一家知名医院院长的讲话在全国同行中流传。讲话称，连篇累牍的伤医事件已不仅关涉医患关系，更是整个社会丧失道德与法律意识、互相仇视的必然结果。他号召同行们“回去一定要树立起正气”，“把自己的事情做好，对外面的侵害绝不手软”。<br/><br/>矛盾由来已久，见诸报端的暴力只是其中最广为传播的部分。对执业不到10年的上海某医院的孙琦（化名）来说，治疗出现争议，“家属花个两万找人闹一闹，医院、科室赔个十几万”已成了“常规过程”，甚至悲观地总结，“利益面前很多人都是屈服的”。<br/><br/>孙琦曾接诊一例外地送来的小孩，憨厚老实的父母听孙琦详细讲完手术的高风险后，签字认可。孩子不治时，父母不见了，来了群“舅舅”、“阿姨”——人死了、签字者消失，来者都称不知情的状况屡见不鲜——在医院拉起横幅。尽管治疗没有任何问题，医院最终还是赔了十多万，其中一部分由科室承担。<br/><br/>令孙琦难忘的是，过了段时间，曾打过照面的“舅舅”竟带了个病人来看主任的门诊，“这说明什么？他们发自内心知道哪几个是好医生，但并不妨碍找你们要钱，我们还是得给他们看病，这就是残酷的现实。”<br/><br/>北京大学第一医院心内科主任霍勇曾救助过一位病人，也是知名大夫。手术后突发脑梗塞，从此纠纷不断，打官司，要赔偿，这位曾经的大夫甚至在霍勇的医院里住了三四年，“砸了办公室里一切可以砸的东西”。<br/><br/>吴明营遇到的场景更荒诞：一位熟识的医生嗅到商机，转行做了律师，走上了动员家属告医院的道路，“他更专业，更知晓治疗过程存在什么瑕疵”。<br/><br/>医患关系演变为一场博弈，医生们纷纷学习自保的技巧。<br/><br/>陈静瑜带领的无锡市人民医院肺移植中心国内首屈一指，全球排名前八，但由于肺移植手术价格高达数十万且死亡率超过10%，可能出现的“人财两空”结果迫使陈静瑜在术前调查中慎之又慎。<br/><br/>患者配偶的签字已远远不够。陈静瑜还会与患者父母、亲近的亲友接触，取得尽量多的书面签字。“在中国，有时候书面了也没用，医生又要看病，又要掌握患者的家庭经济状况，碰到那些砸锅卖铁来做移植的，常常不敢接。”<br/><br/>宋冬雷将手术当天定为重要的交流时间，要求家属“尽可能多到一些”，在上台前尽量广泛、详细地解释风险，避免术后争执。<br/><br/>医生们大多认为，医保体系问题是形成这种荒诞博弈的根本原因。“国外病人还未病重就来做移植了，中国病人要到濒临死亡才来，毕竟大部分花自己的钱，如果失败了很难接受，”陈静瑜说。<br/><br/>宋冬雷认为，只要因病致穷的风险笼罩于医患关系之上，尖锐矛盾就难以消除。<br/><br/>不改革就出走<br/><br/>赵立众被刺后，他的一位医术出色的同学次日便递交了辞呈。<br/><br/>从一开始，于莺就对陈奇锐表示，在医院暴力这件事上，要尊严、要安全是对的，但根源在于医疗体制，要往这方面引导。吴明营给出的意见也是，要引发深入和理性的思索，推进体制改革。这一诉求被写进了公开信，获得几乎所有医生认同。<br/><br/>宋冬雷直观感受到改革的困难，是在与卫计委领导的座谈上。领导们都知道医疗体制要改，但怎么改、步子迈多大，并无定论。<br/><br/>常获热议的几个改革抓手都面对掣肘。公立医院普遍反对医生自由执业，认为会使管理困难，也对培养者不公平；医保覆盖短时间内难有大幅度改进，而医疗价格体系也是一时难以撼动——尽管药物和耗材价格“有很大空间能杀下来”，以提高服务价格。<br/><br/>一些无法改变制度的人，已经从改变自己开始了——出走。<br/><br/>云南的心血管病专家周乐今是出走者之一。他是从公立医院出走。自由执业3年后，他对南方周末记者感叹：“返璞归真重新回到了医生的本职。”<br/><br/>周乐今解释，自由执业后，自己像开饭店一样，完全调整成了服务的心态，再没遇到过从前司空见惯的医患冲突。<br/><br/>另一些医生则出走得更远。<br/><br/>赵立众的同学中间，最出色的一位医生深受赵立众遇刺事件触动，在事发次日就递交了辞呈，去了墨尔本。前阵子，老同学打来电话，说拿了医生执照，还刚买了辆保时捷卡宴汽车。赵立众算了算，老同学里已有三分之一选择了出国。<br/><br/>还有一些医生，自己走不了，但他们发誓不让子女走进来了。<br/><br/>律师李惠娟记得，十几年前自己在讲座上调查过，在座的年轻医生超过80％父母均是医生，但最近一次调查结果仅为12％，“几乎没人愿意自己的孩子再当医生了”。<br/><br/>那些留在这个行业的人，内心的一些东西已经变了。孙琦和妻子都出生于医道世家，在同一家医院上班。入行前，他还憧憬日剧《回首又见他》中江口洋介那样潇洒的白大褂。而现在，主任常批评孙琦态度冷漠。孙琦则坦言，唯一能做到的是不把对前一个病人的情绪迁怒到后一个身上。<br/><br/>实习4年后，北京中日友好医院实习医生刘守尧承认自己不会像以前那样为病人着想，“现在处理病人更多考虑的是自己的安全”。<br/><br/>刘守尧治疗过很多骨折的患者，遇到的总是挑剔的眼光，“病人一来就是防范”。他坚决不同意同样学医的女友再去当医生，“付出和得到不成比例”。<br/><br/>“毕业后我不会做医生了。”曾经从医3年的同济医学院博士陈末思既不喜欢紧绷的工作状态，也关注社会对医护行业的批评，不愿“站在社会的对立面”。<br/><br/>在武汉同济医院实习的王雅琴感到身边的同学逐渐在远离医生这个职业，很多转而从事一直被自己所轻视的医药代理。<br/><br/>甚至一些连尚未进入这个行业的学生，也开始出走了。<br/><br/>黄微尚在学校时便下定决心改行。在校时，黄微便被导师的工作状态所震惊，早上出门诊，下午参加医院会议，晚上参加学术沙龙，“最后一个月工资只有五六千”。实习时，他也曾目睹大量的医患冲突，原因都让人啼笑皆非，“有时就因为远途来的想先看病也会打起来”。<br/><br/>2012年，在王浩身亡、赵立众受伤后，黄微从北京中医药大学毕业，选择改行。与他一同毕业、逃离的，还有班里一批已经保博的同学，“最后都没有去读”。<br/><br/>而宋冬雷这些仍留在这个行业，也仍留在国内的医生，对温岭事件后医生群体头一次发出共同声音抱有期待——毕竟这种理性、客观的声音引起了社会各界的重视，也引来了媒体关注。<br/><br/>“这是解决问题的开端了。”宋冬雷说。

南方周末的这个报道比较符合我们的认识。<br/><br/>我一直认为，医生与病人尖锐对立的尴尬地位是我党剥离百信的大部分医疗支出负担造成的，以药养医导致百信容易因病致贫正是其主要原因之一。但假如我党不愿意增大医疗投入，说实话，医生单方面想要改变这种情况是非常困难的。

医生、律师、学者三方谈医生被砍——既要维权，也要反思<br/><br/>南方周末<br/><br/>记者 刘薇<br/><br/>“为了维稳压制声音，于医院失人心，对行业不利医生存留。事后的总结和反思也就不深刻。”<br/><br/>“没有媒体的自由发言、充分竞争，医患关系会更严重。”<br/><br/>“医疗资源配置集中在三甲医院，沟通的条件都没有。而医患之间恰恰最需要沟通的耐心和艺术。”<br/><br/>“要让医生对个人行为负责，放开医生自由执业，让收入和地位建立在服务质量上。”<br/><br/>在伤医案中医生是弱者，但在普通民众面前医生绝不是弱者。绝大多数平民百姓在医生面前都是毕恭毕敬的。所有责任都归咎于患者，民众不会服气。<br/><br/>受访人<br/><br/>张 强 自由执业医师<br/><br/>李惠娟 医事律师，中国医师协会 医疗风险管理专业委员会常委<br/><br/>朱恒鹏 中国社科院经济研究所 公共政策研究中心主任<br/><br/>医生与患者，原本最应相互依赖，何以信任瓦解，甚至水火不容？学者、医生和律师，从各自角度剖析他们眼中的问题，并提出对策。<br/><br/>学者朱恒鹏多年以来持续关注医改和医疗市场化议题；医生张强曾在公立医院从业20年，2012年成为第一批走出体制的自由执业医生；律师李惠娟从事医疗法律事务17年，代理了2012年发生的5起刺医事件中包括哈医大王浩案中的4起。<br/><br/>医患矛盾何以激化<br/><br/>南方周末：医患纠纷从什么时候开始增多，经过了怎样的发展过程？<br/><br/>李惠娟：就我个人的小样本观察，医疗案件接触最多是在2002年以后。这和当年出台两个重要的关于医疗纠纷的文件有直接关系：一个是2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于举证责任倒置的规定，要求医生在医疗纠纷中要证明自己无过；另一个是当年9月出台的《医疗事故处理条例》。<br/><br/>这些文件的出台，改善了患者在医疗纠纷中的弱势地位，对社会公平、对医患对等是有进步的。但也带来一些新的问题。比如举证责任倒置，直接导致医务人员为了不自证清白而进行过度医疗。这些问题在中国社会转型的特殊时期，矛盾就慢慢泛化了。<br/><br/>我大概梳理了一下这11年来中国的医患矛盾发展的走向：<br/><br/>2002年开始，医患纠纷双方都对新的规则抱有希望，还是理性的多。案件数量多了，赔偿额也增加，但医打、医闹还比较少。且主要在民事范畴和行政范畴。法律基础还是存在的。<br/><br/>2005年后，性质开始恶化，流血事件增多，医闹逐步出现和壮大，影响越来越大，全国各级各类大小医院都有。所有能用的手段，黑社会的参与，绑架劫持院长，都发生了。<br/><br/>从2009年左右开始到现在，流血事件逐步升级。北京市卫生局曾发布一个数据，2008年到2009年就有500个医生受伤。差不多是20天一个周期，几乎不间断。2013年开始更是一周就增加一起。哈医大的王浩（2012年3月23日）被砍后，仅仅20天就发生了北京两家医院的医生同一天被砍的事件。医疗行业的恐慌形成。<br/><br/>张强：近十年医患矛盾加剧甚至逐渐暴力化，原因是多方面的：医生劳动价格远滞后于物价的增长，以药养医大行其道，毁坏了医疗界的公众形象，严重影响了老百姓对医疗的信任度；医疗总费用的增长，老百姓治病压力上升，尤其对于弱势自费人群。对治疗的期望值也自然很高，因为并发症带来的是更多的医疗费用；医疗纠纷缺乏有效、高效的解决渠道和法律支持，病人往往投诉无门；医院管理层息事宁人的处理纠纷方式，助长了医闹气氛；政府包庇下的公立医院本身的内部矛盾和问题日益突出，医生服务病人的内在动力受到打压。<br/><br/>维稳限制了反思<br/><br/>南方周末：地方政府处理方式与医患矛盾是否有关系？<br/><br/>李惠娟：不仅有关系，而且有直接的关系。我接触的案件，地方政府和卫生主管部门在处理上，为了维稳，确实有大事化小、小事化了的心态。一些医生出来接受采访甚至都是冒了风险的，参加追悼会都是控制到人的防止消息传播。<br/><br/>如果行业发声，让媒体充分传播信息，让大家了解杀一个医生不能解决问题，这种极端的打杀会减少。<br/><br/>为了维稳压制声音，于医院来讲，是失人心的，对行业来讲，不利于医生的存留。而且，事后的总结和反思力度也就没有那么多和深刻了。<br/><br/>南方周末：与以往不同的是，这次温岭医生群体集体发声，对地方维稳的手法等表达了不满。<br/><br/>朱恒鹏：一味捂盖子，是医患矛盾激化的重要原因。信息公开才是能真正维稳的最根本手段。医患矛盾发生，尽快公开信息，不隐瞒，不包庇。怎么能让医疗主管机关做到这一点？这就涉及另一个医改的关键问题，就是医疗主管机构的管办分开，医疗主管机构不管院长的乌纱帽，不管医生编制，不管医院投入，作为独立第三方来处理类似事件。<br/><br/>当然医生群体除了要站出来说话，表达利益诉求，也应反省业内自身有何做得不妥、做得不到位的地方，只有真正触及根本的自我批评和自我反省才能真正获得大家的信任。不要认为光说好话，医患关系就好了。<br/><br/>南方周末：你怎么看媒体在医患矛盾中的作用？<br/><br/>李惠娟：媒体的参与和报道，对一些司法案件的推动有积极的作用。但确实有一些不实报道，甚至一些恶意的歪曲报道，对公众对这个行业的认知，产生了误导，不仅没有弥合分裂，反而使误解加剧。<br/><br/>朱恒鹏：目前医患关系的恶化中，有没有媒体的推波助澜？肯定是有的。医生们要求媒体和公众充分理解医学的局限性，这是对的，要求一定不能出现任何失误是不公平的。<br/><br/>医生也应该理解媒体的局限性。时效性要求，对医学知识不够专业，被拒绝采访而导致消息来源的有效性等，都导致了媒体报道的局限性。没有媒体的自由发言，没有媒体间的充分竞争，所谓的医患矛盾其实会更严重。<br/><br/>医生变成弱者了？<br/><br/>南方周末：几起影响比较大的刺医事件，行刺者大多出身贫寒，或家境普通，文化水平不高。是不是患者的沟通理解能力也是矛盾升级的一个原因？<br/><br/>张强：是的。弱势人群看病有以下特点：病情往往拖延到严重程度，因此治疗效果较差，并发症也容易较多，导致费用增加；对治疗效果的期望值比一般人更高；倾向于选择低价、低成本医疗，往往带来的是粗糙医疗。沟通能力缺乏、社会不公平待遇、内心自卑等，也是原因。<br/><br/>对于弱势人群，医生从社会、经济、心理方面都要考量，制定适合个体的治疗方案。而恰恰公立大医院病人爆满，医生和患者的沟通机会很少。而且长此以往，医生也会逐渐丧失沟通的能力和理念。有些治疗似乎是符合医学原理，但是恰恰违背了社会心理医学模式。假如病人缺乏后续的用药支付能力，给病人做支架治疗，结果会如何呢？倾家荡产，波及全家。态度是一方面，行医理念是更重要的一面。<br/><br/>南方周末：编剧六六在她卧底医院半年后的一篇文章中，引用一家医院负责解决医疗纠纷的主任的观点称，医患矛盾60％以上都是医生有问题。你怎么看？<br/><br/>张强：我在公立医院二十多年才有些认识，卧底半年是很难了解公立医院的真实状况的。但是至少六六看到了一个现象：医患沟通不畅是医患矛盾的重要原因。但是其背后还有更根源性的问题：医生有过失而病人不知晓的呢？既然医生沟通不畅普遍且持续，医院管理是否有其责任？每几分钟就打发一个病人的就医模式，是否反映了我们的医疗体系存在问题？<br/><br/>李惠娟：医患矛盾确实与医生的素养等有关系。但为什么医生的素养这样？状态如此？这就又回到体制上了。如果一两个医生这样，是医生个人的问题，但如果成为一种普遍性的问题，就不是简单的一个医生的医德问题了。<br/><br/>在目前的医疗资源配置集中在三甲医院的背景下，医生沟通的条件都没有，更不可能有高水平的沟通。而医患之间恰恰又是最需要沟通的耐心和艺术的。谁让医生没有时间来沟通呢？谁让患者非得跑到大医院，而社区医院不被信任呢？好医生能不能变得更好，坏医生能不能变得不坏，这个杠杆在哪里？这些都不是堵能解决的问题。<br/><br/>南方周末：从舆论一边倒地同情“弱势患者”，到医生群体表达委屈和抗议，医患双方的强弱关系变了？<br/><br/>朱恒鹏：在医患中，患者是天然劣势的，现在我们的医生对这个问题客观上认识不足。<br/><br/>尽管在伤医杀医中医生认为自己是弱者，但在普通民众面前医生绝不是弱者。不排除有和大夫耍横的莽夫和泼妇，但绝大多数平民百姓在医生面前都是毕恭毕敬的：细声细语乃至怯生生的问话，站着也俯首弯腰，坐下也只坐半个屁股，肯定是医生们常见到的患者形象。<br/><br/>把所有责任都归咎于施暴者，医院医生毫无公开的反思，更无对沦落到绝路的施暴者的哪怕一丝同情，施暴者不服，许许多多普普通通的民众也不会服气。<br/><br/>解放医生，让医生纯粹行医<br/><br/>南方周末：医患双方本应最有信任度，为何却最缺乏信任？<br/><br/>张强：我相信每一位病人和医生都是期待这种信任关系的。但是，当医生的收入和地位与个人行医行为无法密切相关时，当病人求医只认医院而不认医生时，这种信任就很脆弱。信任关系是需要用心和付出的，如同夫妻关系。而目前的公立医院的状况几乎剥夺了这种机会。医生疲于应付各种检查、科研和论文。真正用心在看病的医生，容易被边缘化。另一方面，社会信任度普遍下降的外部环境下，医疗同样不能独善其身。<br/><br/>南方周末：如果一个两个是医生的问题，那么三个四个大多数医生都是这种状态，原因是什么？<br/><br/>朱恒鹏：我们现在的医疗体制的确存在问题，没问题就不会有医改。问题至少有几条：<br/><br/>定价体制扭曲。给病人看个病，挂号费才5块钱。对于医生来说，不过度检查不过度用药没法活，医院也是如此。而患者则会认为，钱花得不明不白，开始敌意地看待各种检查开药。医生也感觉到了这种不信任，为了防止纠纷就要过度检查。彼此不信任就会彼此防范，带来恶性循环。<br/><br/>另一个问题是医疗资源配置过度向高端集中。不得不到三甲医院看病，医生确实也很累。这种不合理错配，是公立主导体制的必然特征和结果。行政分等级决定医生的报酬、科研和其他资源，造成医生都往三甲医院流动。如果我们让好大夫到社区去，和患者建立长期关系，医患关系慢慢就改善了。<br/><br/>我们现在非要公立主导，连社区都是公立的。医生到了社区，有了事业编制，收支两条线，财政保证发工资，不犯错误就开除不了，医生有什么动力好好干？好，又搞了绩效工资。由谁来考核呢？卫生局长，医院院长，不是患者。公立体制也希望建立由医生的医疗水平、服务来确定医生收入水平的机制，但政府给医院拨款发工资，不可能由患者来做评判，真正的市场关系建立不起来。<br/><br/>南方周末：如果说有药方，怎么入手？<br/><br/>朱恒鹏：声誉机制是形成良好医患关系的基础。一定要让医生对个人行为负责，因此要放开医生自由执业。<br/><br/>医生这个职业，由于严重信息不对称的职业本性，最好的执业安排是自由执业制度，惟如此，方可形成有效的医生声誉机制和优胜劣汰制度，干好干坏的声誉完全归于医生自身，成功的收益和失败的风险完全由医生自担。惟如此，人们才会相信，医生会认真行医、谨慎行医。<br/><br/>医生这个行业事实上不需要成为政府雇员，它和律师一样，完全能够自营职业，在美国、加拿大、日本，包括台湾地区，医生都是私营为主，自由执业的。如果按照英文，医生这个职业在欧美应该成为self-employed，自我雇用。即便是实行公费医疗的英国，医生也是独立执业的，是政府购买我的服务。<br/><br/>现在总有一些人说很困难，但也没有那么难，关键是政策制定者的出发点不能是方便医院院长好管人，要为全社会的最优福祉考虑。<br/><br/>南方周末：私立医院医患纠纷就少么？医生自由执业后的医患矛盾若产生，是由院方负责还是医生自己负责？还是保险负责？<br/><br/>张强：整体上来讲，私立医院和公立医院同样会面临医疗暴力。但是，据我半年多的体制外执业，观察到国际化程度较高的医院，医疗暴力几乎很难发生。原因有几点：1.病人层次较高，无论从经济上还是受教育程度上；2.每位病人有多达30分钟的就诊时间；3.预防医疗暴力的预警和处置系统完善。4.医生普遍不受太多非医疗因素的影响，看重自己的行医品牌。<br/><br/>很多体制内的医生会认为，这个没有可复制性。实际上，公立医院的改革就是这个方向：三级转诊，分流三甲医院大量的普通病人；重视员工安全保护和纠纷处理机制；解放医生，让医生纯粹行医，收入和地位建立在良好的服务质量上。<br/><br/>没有反思的维权，只会增加医患之间的鸿沟，期待国家的医疗改革能够为医患关系的修复带来新的机会。